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医保管理科

医保管理科


医保管理科具有管理职能、行政职能和服务职能的综合性职能部门。成立于2001年,发展至今共19人,其中会计5人,中高级职称6人。

目前可直接在我院挂账报销的医保:陕西省本级医保、陕西省内异地医保、跨省异地医保、西安市职工医保、西安市城乡居民医保。

主要职责:

1、贯彻执行国家、省市医疗保险政策,负责各项医保政策在医院的宣传工作,定期组织人员对临床科室和相关科室进行医保政策培训。

2、协助院长与各级医疗保险经办机构签订医疗服务协议。 协助主管院长了解国家医保发展情况,及时提供院内院外医保相关数据及医院医保运行管理状况。

3、负责制订医院医保管理办法、规章制度和医保工作流程,并结合实际制定具体配套的管理措施,杜绝违规及差错失误发生。

4、负责协调、指导和管理医院医疗保险工作。做好监督、检查和考核科室对医疗保险各项政策、制度的执行情况。

5、树立“以病人为中心”的服务准则,严格按照各类医保有关政策,做好参保患者的门诊、住院审核和医保结算工作,为参保患者提供优质高效服务。

6、认真接受各级医疗保险经办机构的监督、检查和指导,对存在的问题及时反馈并落实整改。

7、负责与医保经办机构及地方医疗保险部门的业务联系,按照各级医疗保险经办机构有关医保统筹费用结算的规定,认真完成医保统筹费用的核算和报领工作。

科室业务及人员分组情况:

(一)门诊医保组

1、住院医保审核登记

2、门诊慢性病申请鉴定及审核报销

3、离休门诊及血透、放化疗审核开药

4、职工医保门诊特检特治审批

(二)住院医保组

1、低保无保人员的民政救助

2、省内异地及跨省医保的出院审核及结算

3、省、市医保出院审核结算

4、省内异地及跨省医保的出院审核及结算

5、省、市医保特药审核工作

6、本院职工医疗保险的参保及下册

7、本院职工医疗保险工资申报及缴费基数的年审

8、市医保智能审核系统的反馈工作

9、省、市医保的资金回笼工作

医保管理科门诊电话: 83553612

医保管理科住院电话: 83553658

医保管理科工作内容:

一、西安市医保门诊相关业务及政策

(一)西安市职工医保门诊特检项目及报销比例

(二)西安市医保门诊慢性病

1.门诊慢性病病种及统筹基金补助最高限额标准

2.门诊慢性病资格申请鉴定

住院患者出院后可携带《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》、诊断证明、身份证、一寸照片、住院病历复印件和相关检查、化验报告单复印件进行申请鉴定。

3.门诊慢性病用药审核报销

①城镇职工门诊慢性病起付线700元;支付比例为70%; 

②城乡居民门诊慢性病起付线350元,支付比例为65%。多耐药肺结核支付比例为70%;

③大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零,支付比例为70%。

(三)特殊药品

    现纳入西安市医疗保险特殊药品152种,特药资格从审批日起一年有效,每次治疗方案审批用药时间不超过30天。

1.特殊药品申请流程

2.特药支付标准及报销规定

      参加西安市职工医保、城乡居民医保的人员使用特药所发生的费用,职工医保先由参保患者个人按4%的比例自付相应的费用后,再按76%比例进行报销;城乡居民医保先由参保患者个人按5%的比例自付相应的费用后,再按60%比例进行报销;

(四)西安市医保门诊特殊病报销

1. 西安市医保恶性肿瘤门诊化疗

(1)西安市恶性肿瘤门诊化疗审批所需资料及办理流程:

①携带西安市城镇职工社保卡/电子医保卡、身份证(居民医保只需携带身份证); 

②携带确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明,病理检查报告单原件、复印件,或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单,由科室医师审核相关材料并建档留存。

③将科室医生开具的101、102表或201表交由医保科审核。

(2)西安市医保恶性肿瘤门诊化疗报销政策

2.门诊血液透析

(1)西安市医保门诊血液透析申请流程

①参保患者首次申请透析审批提供病历检查报告等资料。变更治疗医院的患者提供原101、102、201申请表及相关检查单。

②科室医师审核相关材料并建档留存,制定治疗方案,用药周期和计划,并为患者开具申请表(101、102或201表)。

③医院医保科审核门诊血透患者相关资料(透析卡、诊断证明、报告单、 101、102、201申请表)并盖章,交回科室。

④通过审核后,患者至门诊收费处按医保统筹比例缴纳个人自付部分,持处方、治疗单、101、102或201申请表(第三联)、发票前往相关科室进行治疗或取药。

(2)西安市医保门诊血液透析费用报销规定

①西安市城乡城镇职工医保费用结算

Ⅰ.门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担6%,统筹基金支付94%。

Ⅱ.门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品先行自付4%后,个人负担6%,统筹基金支付94%。 

②西安市城乡居民医保费用结算

Ⅰ.门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担40%,统筹基金支付60%。 

Ⅱ.门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品先行自付5%后,个人负担40%,统筹基金支付60%。 

(3)西安市医保门诊血液透析限价规定

(五)西安市职工生育门诊报销规定

二、西安市医保住院政策及相关业务

(一)西安市医保住院报销政策

住院起付线及报销比例:

(按一个自然年度累计)

注:居民医保患者持二级定点医院转诊单,起付线可减200元;每次住院报销比例相同。

(二)西安市医保住院登记

患者住院后48小时内,须持住院证、身份证、医保卡/社保卡/电子医保卡、至医保登记窗口办理医保登记。

(三)西安市医保出院审核结算

患者出院后携带出院证、病案首页、医保卡/社保卡/电子医保卡、押金票至出院窗口办理出院审核结算。

三、西安市医保离休

1945年9月2日前参加工作的职工医保范围内费用100%报销;

1945年--1949年10月1日参加工作的职工,医保范围外费用需个人自付15%。

四、陕西省医保政策

(一)省医保门诊特检项目及报销比例(省直机关职工)

(二)省医保住院起付标准及报销比例
      (按一个自然年度累计)

五、陕西省异地医保、跨省医保就医流程及政策

(一)异地就医备案

患者住院前须在参保地医保中心办理异地就医备案手续。

(二)住院登记

①陕西省异地医保患者
   住院后持身份证、住院证至入院登记窗口办理医保登记。

②跨省医保患者
   住院后持身份证、社保卡、住院证至入院登记窗口办理医保登记。

(三)出院结算

陕西省异地医保患者、跨省医保患者持押金票、出院证、病案首页(跨省患者携带社保卡)至出院窗口办理报销结算。

(四)办理了异地就医登记备案的人员,在异地的医疗费用报销政策是什么?

异地就医人员直接结算的医疗费用,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。